Formulaire inscription examen ceinture noire

Inscription pour les
EXAMENS REGIONAUX DE RATTRAPAGE DES CEINTURES NOIRES
1ère à 5eme Darga  

Il ne vous reste que 1 UV (sans sous-UV) ou 3 sous-UV pour valider votre grade ? Vous pouvez vous inscrire aux rattrapages en Régions.

Pour cela, il vous suffit de retenir la date qui vous convient:

  1. Le dimanche 2 juin à Sanary-sur-Mer (1ère à 3ème darga) à partir de 14h gymnase de la Vernette 284 allée des Maclahorias.
  2. Le samedi 8 juin à Lorient (1ère à 3ème darga) à partir de 10h: 28 rue Kersabiec.
  3. Le dimanche 9 juin à Biarritz (1ère à 3ème darga) à partir de 9h gymnase de la Rochefoucauld 16 av. d’Etienne.
  4. Le dimanche 9 juin à Suresnes (1ère à 5ème darga) à partir de 14h Gymnase de Belvédère (petite salle) 65 rue Gambetta.
  5. Le samedi 15 juin à Thionville (1ère à 3ème darga) à partir de 10h 15 route de la Briquerie.
  6. Le samedi 22 juin à Lyon (1ère à 4ème darga) à partir de 14h Dojo Yoseikanbudo 69 rue Audibert et Lavirotte.

Date limite : au plus tard 10 jours avant le jour de l’examen.

Vous devrez nous retourner au plus vite par courrier avec :

  • une copie de votre passeport indiquant les UV à repasser
  • règlement : chèque de 30€ à l’ordre de la FEKM-RD secteur France

Votre inscription ne sera valide qu’une fois ce dossiers reçu (adresse ci-dessous). Votre convocation sera transmise dès réception de votre dossier.

FEKM-RD Bureau administratif: 15 rue des Cresses Les Cabrols Villa 63, 34110 VIC-LA-GARDIOLE

AVANT DE VOUS INSCRIRE

Assurez-vous que l’adresse : examensCNFEKM@krav-maga.net figure bien dans votre Liste Blanche de réception sans quoi vous risquez de ne pas recevoir les documents essentiels. Merci de bien renseigner votre EMAIL.

    NE PAS UTILISER DE SYMBOLE ";" OU "+" dans ce formulaire

    Sexe *
    Votre nom *
    Votre Prenom *
    Votre Date Naissance* :
    Adresse*
    NE PAS METTRE DE PONCTUATION
    Votre CP *
    Votre ville *
    Votre pays *
    Votre email *
    Votre telephone*
    Mobile en priorite et ne pas mettre de +
    Votre Num Licence*
    Votre taille en cm
    Votre poids en kg
    Votre Club*
    Commune de votre Club*
    Si votre association a plusieurs SITES indiquer le principal
    Nom de l'enseignant
    Email du club
    Si vous souhaitez une facture indiquer a quel Nom
    Ceinture presentee
    Zone Examen choisie
    UV à repasser
    Si nécessaire UTILISER UNIQUEMENT le format suivant
    ex : UV1b, UV1c, UV1d, UV6
    En savoir plus sur notre Politique de confidentialité
    Validation